衢州市医疗保障局关于对市七届人大六次会议第59号建议的答复
你在市七届人大六次会议期间提出的《关于进一步要求解决住院医保支付政策的建议》的建议（第59号）悉。现将有关情况答复如下：
2018年实施之初，我市根据国家医保支付方式改革的目标要求以及衢州医保基金收支的实际情况，建立DRGs点数付费制度，在运行两年后，根据浙江省《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）文件精神，按照“省里定标准，市里定点数，区县定点值”的要求，衢州进一步完善基本医疗保险住院费用DRGs点数付费文件。从2020年起，执行全省统一的DRGs结算办法，2021年分组标准也与省定一致。
我省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费的主要内容就是通过各地设定科学合理的预算总额，然后将住院医疗分成若干个病组，并赋予每个病组一定的点数，蕞终通过发生的点数对预算总额进行分配。同时省文件也明确跨统筹区就医的，按项目付费给就医地医保部门，由就医地医保部门按DRGs点数付费与医院结算，统筹区按医保基金管理划分。
为提高衢州DRGs点数法付费执行的合理准确，我们在制度设置时要求，在确定预算总额时要通过与财政、卫健和医疗机构代表共同协商，这也是省定的要求。同时为防止出现预算过低的现象，市医保局专门出台《衢州市医保基金收支预算管理试行办法》（衢医保发〔2020〕17号）。办法明确了医保基金收支预算的编制原则，规定了支出预算的增长率上限和下限等口径，从而进一步保障医保基金收支预算的合理科学。
我们近年一直在关注衢江区医保支付方式改革的情况，对衢江区居民医保住院DRGs点数付费连续三年出现大额控费扣款的现象，进行深度分析。分析发现衢江区居民医保参保人员的就诊率全市蕞高，是其他县（市、区）平均值的117.70%；参保人员就诊发生的例均医疗费用全市蕞高，是其他县（市、区）平均值的116.92%。而2020在制定预算总额时，在2019对医疗机构扣费扣款2340.22万元的情况下，预算安排与上年决算总额比较，增长率仍为-9.98%，而他县（市、区）平均增长率为5.16%，相差15.14%。
因此我们认为衢江区应该加强对全区人员的健康管理，切实提高参保人员的身体素质，也应加强诊疗行为的管控，减少不合理费用的支出。更重要的是应建立与合理医疗需求相适应的预算总额机制，避免出现医疗机构为保障不足买单的现象。
衢州市医保支付方式改革将继续按国家和省的要求不断深化和完善，结合2021年全市实施基本医疗保险市级统筹改革的工作契机，进一步规范管理、落实相关责任，协同推进医疗与医保的高质量发展，为共同富裕示范区建设贡献医保力量。
感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为争创四省边际社会主义现代化先行市建好言献好策。
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