衢州市医疗保障局关于对市政协七届五次会议第194号提案的答复
你在市政协七届五次会议期间提出的《关于DRGs医保支付方式的几点建议》的提案（第194号）悉。现将有关情况答复如下：
一、衢州市DRGs点数法付费基本情况
DRGs点数付费法是按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，先把疾病分为若干组，然后根据历史费用确定每组的基准点数，年初医保通过协商确定统筹地区的住院基金总预算，年末除以医院提供服务的点数，得到每个点数的支付标准（即“点值”），每个点数的支付标准乘以各家医院的服务点数，得出医保应向每家医院支付的费用。
（二）衢州市DRGs点数法付费的分组标准
根据《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）文件，我省DRGs要实行“省里定标准、市里定点数、县里定点值”原则，以及《浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0 版）的通知》（浙医保发〔2020〕19号）的要求，浙江省各地要严格依据省分组方案开展分组相关工作，不得自行增补DRGs分组。从2021年1月1日开始，我市实施全省统一的省分组器ZJ—DRG细分组（1.0版）。省分组器是在国家医疗保障局CHS—DRG细分组（1.0版）的基础上进一步细化的分组结果，共998个DRGs病组。
我市执行全省统一的分组标准，这也是经国家局批准的分组结果，衢州不得擅自调整省定分组。我们已经根据DRGs运行的实际情况，以及医院反映的客观事实，向省局建议调整分组标准，推出更精细的省分组器2.0版。
为发挥医保支付杠杆作用，减少医保基金外流，引导参保人员在本市定点医疗机构就医，我市出台的《衢州市医疗保障暂行办法》（衢政发〔2020〕26号）（以下简称“办法”）中明确要求，我市基本医疗保险报销政策根据分级诊疗制度实行差别化支付。对经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付5%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付20%。对未经转诊到市外三级定点医疗机构住院的，个人先自付20%；到市外三级以下定点医疗机构住院的，个人先自付35%。去年，疫情防控期间，为降低疫情传播风险，我市放宽分级诊疗转诊审批手续，患者直接到省内市外医院就诊的，不降低报销比例。但取消转诊审批只是暂时的，随着疫情好转，我们也计划近期恢复异地就医的转诊审批手续。同时，我们也正在积极探索四省边际中心城市的就医及医保报销的便捷措施，推进衢州医疗“桥头堡”的建设。
DRGs的原理就是将同类疾病归入同一病组，并按历史费用测算其平均费用，这已包含复杂病组的费用，每个病组中肯定有相对简单的治疗和相对复杂的治疗，这是分组性质决定的。而且，为了鼓励医院接诊难度高的病例，对于因病施治但费用过高的病例，我们也建立了特病单议机制以保障复杂病例的医保支付。特病单议的标准为：病组基准点数在0到100点之间（不含100点）且费用高于组内平均费用3倍的病例；病组基准点数在100到200点之间（不含200点）且费用高于组内平均费用2.5倍的病例；病组基准点数在200点以上且费用高于组内平均费用2倍的病例。
针对建议中提到的上级医保工作人员在全省检查中对医保政策解读不合理的问题，我局也会适时与省医保局进行合理沟通。同时，我局将继续加强与各定点医疗机构的沟通，梳理DRGs运行过程中的重点、难点问题，研讨相应方案，不断完善我市DRGs点数支付方式体系。
感谢你对衢州经济社会发展的关心，希望你继续为争创四省边际社会主义现代化先行市建好言献好策。
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